cco_mtv - 2002/12/21 20:44:00
藥物中毒的診斷﹐經常是相當的困難﹐對於下列幾種情形﹐臨床醫護人員應保持高度的戒心﹐懷疑藥物中毒存在的可能性﹐常見如精神科患者﹐受意外傷害的(尤其是青少年)﹐找不到原因的昏迷病人﹐從火場救出的傷者﹐不明原因的代謝性酸中毒﹐年青人不明原因或可能危及生命的心律不整﹐小兒發生無法解釋的疲倦及意識不清﹐及病人急或慢性不明的多發器官症狀都應考慮到中毒的可能性。
處理可分下列原則﹐分述如下﹕
穩定病人生命現象﹕保持病人生命現象穩定﹐建立暢通的呼吸道﹐對於意識喪失的成人在抽血後立即給予保持病人生命現象穩定﹐建立暢通的呼吸道﹐對於意識喪失的成人在抽血後立即給予﹕保持病人生命現象穩定﹐建立暢通的呼吸道﹐對於意識喪失的成人在抽血後立即給予Naloxon hydrochloride(年輕人)至少0.8mg IV﹐及50mg之葡萄糖 (Glulose) IV bolus（糖尿病病史的老人家）。
臨床評估﹕由病史﹑理學檢查及實驗室診斷來確定病因。
清除毒素﹕皮膚及眼睛中毒可用清水或生理食鹽水灌洗30分鐘﹐另一方式為經由腸胃道去除藥物﹐可分下列幾種方式。
用水或牛奶加以稀釋
Gastric emptying胃腸排空:
催吐﹕對於意識清楚病人可用syrup of ipecac吐根糖漿 30ml ( 15ml for children)﹐30分鐘內可達到催吐效果﹐但對意識不清﹐無法保護呼吸道之病人﹐或是小於6個月大之嬰兒﹐以及有腸胃道出血傾向之病人應避色使用﹐此外孳物若有可能導致seizure或意識變化如camphor, TCA anti-depressant, 或強酸強鹼﹐強氧化劑也不要使用。
洗胃(Gastric lavage)﹕病人左側躺﹐頭低腳高﹐經由30-40號之OG tube以清水沖洗至乾淨或至沖洗4公升﹐通常Gastric lavage在藥物中毒1小時內施行比較有效﹐對於意識不清及seizure病人或gag reflex不正常之病人應於氣管插管後再施行。
活性碳﹕對於胃腸排空後的病人可給予活性碳1gm/kg﹐以吸附毒性物質﹐而毒物若可進入腸肝循環如theophylline, phenobarbital可每2-4小時重複給予。活性碳除了重金屬﹐強酸﹐強鹼﹐cyanide及乙醇﹐甲醇和electrolytes中毒外都有效﹐其副作用為便祕﹐故腸脹氣(ileu)和腸阻塞為禁忌﹐此外有可能須作胃鏡的病人也不宜使用。
瀉劑(Cathartics)﹕為10%Magnesium citrate 200ml/po用來加速活性碳- 毒性物質複合體(toxin comple)及活性碳無法吸附物質之排空﹐4-6小時後若活性碳沒有出現在大便中﹐可再給予半量。
中和劑Neutralizing agents﹕﹕對於特定藥物中毒可給予中和劑例如鐵中毒可sodium bicarbonate lavage﹔碘中毒可用75gm澱粉加入一公升清水洗胃﹐馬錢子素(strychnine殺鼠劑)﹐Nicotine﹐Quindine中毒可1:10000之過錳酸鉀溶液洗胃。
給予解毒劑 antidote ( if available )﹕
序號
中 毒
解 毒 劑
1
普拿疼Acetaminophen
N-acetylcystein (16 hrs內)
2
安眠藥Benzodiazepine
Flumazenil (Dignosis only)
3
Beta blockers抗血壓葯
Glucagon
4
Calcium blockers抗血壓葯
Calcium
5
氰化物Cyanide
Sod. Thiosulfate
6
重金屬Heavy metals (汞Hg, 鉛Pb, As)
BAL, EDTA, DMSA
7
鐵及鋁(Iron or Aluminum)
Deferroxamine
8
Isonizide (INH) 抗結核病
Vit B6
9
Methemoglobinemia 變性血紅素
Methylene bluce
10
Methanol甲醇假酒
Alcohol
11
Opioid鴉片
Naloxone
12
Organophosphate, Carbamate有機磷殺虫劑
Atropin, PAM
13
TCA anti-depressants抗憂鬱劑
Sodium bicarbonate
14
Rodenticide (Coumarin) 殺鼠劑
Vit K1
15
Rodenticide (Vancor) 殺鼠劑
Nicotinamide (3 hrs內)
促進已吸收毒物排除﹕
(1)強迫利尿(Forced diuresis)﹕利用增加液體輸入來增加藥物的去除, 使用時須注意水份過量及電解質平衡﹐對於心臟﹑腎臟病人須特別小心。
尿液鹼化Alkalinization﹕用Sodium bicarbonate使尿液維持在 pH 7.5-8.5可用來促進Barbiturate﹐Salicylate及TCA anti depressant 過量之排除。
尿液酸化Acidification﹕用維他命Ｃ(Ascorbic acid)﹐Ammonium chloride﹐使使尿液維持在pH 5.5-6.5用來治療安非他命(Amphetamine)﹐Quinindine及Pencyclidine之過量。
(2)血液透析(HD)及血液灌洗(HP)﹕﹕血液透析Hemodialysis(HD) or 血液灌洗h hemoperfusion(HP)﹐血液透析(HD)是大家所熟析的去毒方式﹐而血液灌洗hemoperfusion(HP)則是利用血液灌注充滿absorbent material之column (通常為charcoal活性碳或Amberlite resin樹脂)﹐使用原則須考慮toxin之volume of distribution (Vd)﹐Vd太大不適合使用﹐以及考慮toxin之分子量﹐水溶性﹐protein binding。
血液透析及血液灌洗之適應症如下﹕
Drug或toxin毒性足以造成嚴重之morbidity及mortality。
Drug或toxin沒有specific antidote。
Drug或toxin能被HD或HP有效的移除。
治療須在extensive或irreversible change發生前施行。
任何中毒在intensive treatment後病人condition繼續變壞時。
至於腹膜透析﹐因為對於toxin之移除效率並沒有比病人本身腎臟有明顯的增加﹐通常只用於Renal failure病人。
中毒病患的處置
所有的病人至少須觀察6小時才決定是否可以出院﹐對於delay toxicity延遲性毒性作用之藥物則須住院﹐如常見如Acetaminophen﹐Amanita mushroom﹐Paraquat﹐TCA anti-depressant等等。
對於有心肺衰竭或強烈自殺傾向病人須密切觀察﹐必要時可進入ICU。